+7(499)-938-42-58 Москва
+7(800)-333-37-98 Горячая линия

Карта первичного сестринского обследования пациента образец

Содержание

Образец заполнения карты сестринского профилактического осмотра педиа

Карта первичного сестринского обследования пациента образец

Осмотр педиатра_____________________________________________ 2.

Осмотр специалистов: • Кардиолог___________________ • ЛОР-врач____________ • Гастроэнтеролог______________ • Эндокринолог_________ • Аллерголог__________________ • Невропатолог_________ • Стоматолог__________________ • Нефролог____________ • Окулист_____________________ 3.

Проведение обследования: • ОАК________________________________________________ • ОАМ_______________________________________________ • Ан.кала на я/глистов, простейшие, энтеробиоз_____________ • Биохим.ан.крови______________________________________ • ЭФГДС, УЗИ, ЭКГ, ЭХО-КГ и др.________________________ 4.

Санация хронических очагов инфекции. 5. Проф.лечение_______________________________________________ 6.

Сан.курл.лечение____________________________________________ Status praesens: Эпикриз на ребёнка, реконвалесцента острой пневмонии.

Образец заполнения медицинской карты ребенка

Личная печать врача Проводилась санитарная обработка (да, нет) Дата осмотра ДАННЫЕ ОБЬЕКТИВНОГО ОСМОТРА (комплексная оценка состояния здоровья) Физическое развитие среднее Нервно-психическое развитие Группа здоровья: (нужное подчеркнуть) Медицинская группа для занятий физической культурой основная, подготовительная, специальная (подчеркнуть) Режим: общий, щадящий (нужное подчеркнуть) Диагноз основной: Сопутствующие заболевания ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ Годен к пребыванию в ФГБОУ ВДЦ «Океан» Наименование и адрес лечебно-профилактического учреждения, выдавшего карту ГКБ 2 г. Владивосток Дата заполнения Врач (Ф.И.О.) Семенова Е.А. М.П. Главный врач (Ф.И.О.) Шмелев А.Е.

Информационный сборник по вопросам деятельности ВДЦ «Океан» в 2015 году 77 МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА для сопровождающего детской делегации, направляемого в ФГБОУ Всероссийский детский центр «Океан» Фамилия, имя, отчество Дата рождения 20 г.

Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями. Учетная форма N 003-2/У

Сумма баллов ________ Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть) Пролежни: есть, нет (нужное подчеркнуть) Стадия 1 2 3 4 Согласовано с врачом ____________________________ (подпись врача) III.

Лист регистрации противопролежневых мероприятий Начало реализации плана ухода: дата ____ час.

II. Лист первичного сестринского обследования

ДВИЖЕНИЕ ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА Передвигается самостоятельно Ходит до туалета Поворачивается в постели Дополнения/Замечания сестры Двигательный режим Положение в постели пассивное, ребенок вялый Нарушена двигательная активность из-за интоксикации, слабости 8.

ОБЩЕНИЕ Нарушено общение из-за интоксикации ребенка Взаимоотношения с другими больными в стационаре контакт ограничены Взаимоотношение пациента и родителей с медицинским персоналом _____________ Поддержка семьи Поддержка вне семьи Трудности при общении из-за интоксикации, нежелание общения Дополнения/Замечания сестры Сознание Речь Зрение Слух Память соответственно возрасту Поведение ребенка адекватное Родители доброжелательны Адаптация к условиям стационара удовлетворительная 9. ОТДЫХ И ТРУД Из-за слабости отрицает общение Досуг в больнице _______ ________________________________ Дополнения/Замечания сестры Ребенок отрицает организацию досуга Нарушенные потребности Проблемы пациента 1.

Глава 4. Сестринский процесс

2 ст. 116 Уголовного кодекса РФ выполнивший аборт привлекается к уголовной ответственности.

План объективного обследования пациента: 1) внешний осмотр (охарактеризовать общее состояние больного, внешний вид, выражение лица, сознание, положение больного в постели (активное, пассивное, вынужденное), подвижность пациента, состояние кожи и слизистых оболочек (сухость, влажность, цвет), наличие отеков (общих, местных)); 2) измерить рост и массу тела больного; 3) подсчитать частоту дыхательных движений, определить ритм и глубину дыхания, выявить наличие патологического дыхания; 4) подсчитать частоту пульса, определить его качество; 5) измерить АД на обеих руках; 6) при наличии отеков определить суточный диурез и водный баланс; 7) зафиксировать основные симптомы, характеризующие состояние: а) органов дыхательной системы (кашель, выделение мокроты, кровохарканье); б) органов сердечно-сосудистой системы (боль в области сердца, изменения пульса и АД); в) органов желудочно-кишечного тракта (состояние ротовой полости, нарушение пищеварения, осмотр рвотных масс, кала); г) органов мочевыделительной системы (наличие почечной колики, изменение внешнего вида и количества выделенной мочи); 8) выяснить состояние мест возможного парентерального введения лекарственных средств (локтевого сгиба, ягодиц); 9) определить психологическое состояние больного (адекватность, общительность, открытость).

Образец Шаблон приема (осмотра) терапевта

Частота дыхательных движений: ________ в 1 минуту. Перкуторный звук ясный лёгочный, притуплённый, укороченный, тимпанический, коробочный, металлический ___________________________ ____________________________.

Границы лёгких: одностороннее, двустороннее опущение, смещение вверх нижних границ ______________________________ В лёгких при аускультации дыхание везикулярное, жёсткое, ослаблено слева, справа, в верхних, нижних отделах, по передней, задней, боковой поверхности____________________________.

Хрипы отсутствуют, единичные, множественные, мелко- средне- крупнопузырчатые, сухие, влажные, свистящие, крепитирующие, застойного характера слева, справа, по передней, задней, боковой поверхности, в верхних, средних, нижних отделах _____________________ _________________________________.

Пищеварительная система.

YaMedsestra.ru

Цель сестринского обследования пациента — это выявление нарушенных потребностей пациента.

Сестринское обследование не зависит от врачебного и не может им подменяться, так как перед этими обследованиями стоят разные задачи.

Врач проводит обследование, ставит медицинский диагноз, выявляет причины нарушения функций органов и систем с целью дальнейшего лечения. Задача — обоснование мотивации индивидуального ухода.

Различают три группы методов сестринского обследования: субъективный метод сестринского обследования, объективный метод сестринского обследования и дополнительный метод сестринского обследования.

1.

Субъективный метод сестринского обследования — беседа, распрос, дающие информацию об ощущениях самого пациента относительно проблем, связанных с его здоровьем. При этом можно использовать различные шкалы, тесты и опросники.

2. Объективный метод сестринского обследования — проводятся путем осмотра и наблюдения за пациентом, а также общепринятыми методами (например, пальпацией, перкуссией, аускультацией, , ). Результаты сестринского обследования пациента заносятся в карту сестринского процесса (иногда ее называют сестринской историей болезни).

К сожалению, унифицированной формы карты сестринского процесса не существует, и каждое ЛПУ или среднее специальное медицинское учебное заведение используют свои формы.

Схема сестринского обследования пациента: Обследование пациента Группы исследуемых параметров: 1) состояние основных функциональных систем организма; 2) психологическое и интеллектуальное состояние; 3) социологические данные; 4) способность пациента к осуществлению самоухода; 5) сведения о факторах риска Источники информации: 1) расспрос пациента; 2) расспрос членов семьи и окружающих; 3) физикальное обследование; 4) результаты использования анкет, шкал и опросников; 5) ознакомление с медицинской документацией; 6) наблюдение за пациентом Методы сестринского обследования: 1) субъективные; 2) объективные; 3) дополнительные Базы данных о пациенте (карта сестринского процесса)

Инструкция по заполнению и использованию учетной формы «Карта учета диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)» граждан в возрасте 18 лет и старше

контроль правильности заполнения карт, участие в заполнении, рейтирование карт и прочее.

  • Введение новых карт в массив картотеки и своевременное изъятие либо замена отработанных карт.
  • Текущая и своевременная разноска данных о проведенных и «незавершенных» диспансерных обследованиях из первичных медицинских документов в карты учета диспансеризации (профилактического медицинского осмотра).
  • Участие в работе по составлению и подготовке отчетных данных по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам.
  • Контроль за аккуратным заполнением карт учета, бережной эксплуатацией и сохранностью картотеки, а также соблюдением режима по допуску лиц, которым разрешена работа с картотекой.
  • Картотеки являются местом накопления, хранения и получения данных о диспансеризации и профилактических медицинских осмотров и в целях:
    • Планирования работы данного учреждения, его структурных подразделений и отдельных специалистов по подготовке и проведению диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения (на предстоящий год, квартал, месяц и т.д.)
  • Раздел III. Технология оказания медицинских услуг. Оформление документации. Манипуляция № 28 «Алгоритм заполнения медицинской документации медсестрой приёмного отделения»

    1.

    »Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации» т.

    е. журнал госпитализации (уч.

    ф. № 001/у) — Год рождения — Место работы — Откуда и кем доставлен пациент.

    Если больной, подлежащий госпитализации, не имеет направления, тогда запишите «Без направления». — Диагноз направившего учреждения.

    И.О. больного» запишите «Неизвестный» и сообщите по телефону в отделение милиции.

    Затем заполняет титульный лист 2.»Медицинской карты стационарного больного» (форма № 003/у — история болезни) — № истории болезни.

    Обязанности м/с: — заполнение паспортной части: — данные из страхового полиса; — дата, время поступления; — кем направлен пациент; Врач приемного покоя после осмотра больного определяет вид санитарной обработки и способ транспортировки. На титульном листе истории болезни сделайте отметку о выполненной санобработке, запишите «Сан.

    обработка проведена. — Осмотрен на педикулез». Отметку подтвердите датой выполнения и подписью.

    — Регистрация t, P, A/Д, ЧДД. — Подклеивание результатов анализов — Указывают диагноз направившего учреждения — Отмечают сведения о родственниках 3. «Статистическая карта выбывшего из стационара» (форма № 006/у) Обязанности м/с: — паспортные данные — данные страхового полиса — кем направлен — дата поступления — экстренность поступления 4.

    «Экстренное извещение» (форма № 058/у) При обнаружении инфекционного заболевания, педикулёза, при укусах клещей, отравлениях , медицинская сестра заполняет « Экстренное извещение» и отправляет в Госсанэпиднадзор.

    Обязанности медсестры: — полное заполнение: — Наименование учреждения — Паспортные данные — Место работы, учебы, детского учреждения.

    — Дата заболевания. — Место госпитализации. — Дата и час первичной сигнализации.

    — Фамилия сообщившего. — Кто принял сообщение. — Дата и час отсылки извещения. — Регистрационный номер. Примечание.

    1.

    При поступлении пациента в отделение реанимации, минуя приёмное отделение, оформление всей необходимой документации производит постовая медсестра реанимационного отделения с последующей регистрацией пациента в приёмном отделении. 2.При госпитализации больного в бессознательном состоянии и не имеющим при себе документов, в графе «Ф. И.О. больного» запишите «Неизвестный» и сообщите по телефону в отделение милиции.

    Источник: https://rusdolgi.ru/obrazec-zapolnenija-karty-sestrinskogo-profilakticheskogo-osmotra-pedia-29860/

    Справочник медсестры

    Карта первичного сестринского обследования пациента образец

    Сестринское обследование проводится двумя методами:• субъективным;

    • объективным.

    Субъективное обследование:

    • расспрос пациента;• беседа с родственниками;• беседа с работниками скорой помощи;

    • беседа с соседями и т. д.

    Расспрос

    Субъективный метод обследования – расспрос. Это данные, которые помогают медсестре составить представление о личности пациента.

    Расспрос играет огромную роль в:• предварительном заключении о причине болезни;• оценке и течении заболевания;

    • оценке дефицита самообслуживания.

    Расспрос включает anamnessis. Этот метод внедрил в практику известный терапевт Захарин.

    Анамнез – совокупность сведений о больном и развитии заболевания, полученных при расспросе самого пациента и знающих его лиц.

    Расспрос складывается из пяти частей:• паспортная часть;• жалобы пациента;• anamnesis morbe;• anamnesis vitae;

    • аллергические реакции.

    Жалобы пациента дают возможность выяснить причину заставившую обратиться к врачу.

    Из жалоб пациента выделяют:• актуальные (приоритетные);• главные;

    • дополнительные.

    Главные жалобы – это те проявления заболевания, которые больше всего беспокоят пациента, более резко выражены. Обычно главные жалобы и определяют проблемы пациента и особенности ухода за ним.

    Anamnesis morbe

    Anamnesis morbe – первоначальные проявления болезни, отличающиеся от тех, которые пациент предъявляет, обратившись за медицинской помощью, поэтому:• уточняют начало заболевания (острое или постепенное);• далее уточняют признаки заболевания и те условия в которых они возникли;• затем выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные ощущения с момента их возникновения;• уточняют, были ли проведены исследования до встречи с медсестрой и каковы их результаты;• следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни; все это позволит судить об эффективности терапии;

    • уточняют время наступления ухудшения.

    Anamnesis vitae

    Anamnesis vitae – позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента.

    Anamnesis vitae собирается по схеме:1. биография пациента;2. перенесенные заболевания;3. условия труда и быта;4. интоксикация;5. вредные привычки;6. семейная и половая жизнь;

    7. наследственность.

    Объективное обследование:

    • физическое обследование;• знакомство с медицинской картой;• беседа с лечащим врачом;

    • изучение медицинской литературы по уходу.

    Объективный метод – это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время.

    Осмотр проводится по определенному плану:• общий осмотр;

    • осмотр определенных систем.

    Методы обследования:• основные;

    • дополнительные.

    К основным методам обследования относятся:• общий осмотр;• пальпация;• перкуссия;

    • аускультация.

    Аускультация – выслушивание звуковых феноменов, связанных с деятельностью внутренних органов; является методом объективного обследования.

    Пальпация – один из основных клинических методов объективного обследования пациента с помощью осязания.

    Перкуссия – постукивание по поверхности тела и оценка характера возникающих при этом звуков; один из основных методов объективного обследования пациента.

    После этого медсестра готовит пациента к другим назначенным обследованиям.

    Дополнительные исследования – исследования, проводимые другими специалистами (пример: эндоскопические методы обследования).

    При общем осмотре определяют:1. общее состояние пациента:• крайне тяжелое;• средней тяжести;• удовлетворительное;2. положение пациента в постели:• активное;• пассивное;• вынужденное;3.

    состояние сознания (различают пять видов):• ясное – пациент конкретно и быстро отвечает на вопросы;• помрачненное – пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием;• ступор – оцепенение, пациент на вопросы не отвечает или отвечает не осмысленно;• сопор – патологический сон, сознание отсутствует;• кома – полное подавление сознания, с отсутствием рефлексов.4. данные антропометрии:• рост,• вес;5. дыхание;• самостоятельное;• затрудненное;• свободное;• кашель;6. наличие или отсутствие одышки;различают следующие виды одышки:• экспираторная;• инспираторная;• смешанная;7. частоту дыхательных движений (ЧДД)8. артериальное давление (АД);9. пульс (Ps);

    10. данные термометрии и т. д.

    Артериальное давление – давление, оказываемое скоростью тока крови в артерии на ее стенку.

    Антропометрия – совокупность методов и приемов измерений морфологических особенностей человеческого тела.

    Пульс – периодические толчкообразные колебания (удары) стенки артерии при выбросе крови из сердца при его сокращении, связанные с динамикой кровенаполнения и давления в сосудах в течение одного сердечного цикла.

    Термометрия – измерение температуры тела термометром.

    Одышка (диспное) – нарушение частоты, ритма и глубины дыхания с ощущениями недостатка воздуха или затруднения дыхания.

    Цель первого этапа сестринского процесса – создание информационной базы о пациенте.

    Источник: http://nursebook.ru/%D0%A1%D0%B5%D1%81%D1%82%D1%80%D0%B8%D0%BD%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%B5_%D0%BE%D0%B1%D1%81%D0%BB%D0%B5%D0%B4%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5

    Заполнение карты сестринского процесса образец заполнения

    Карта первичного сестринского обследования пациента образец

    . Методические рекомендации. Критерии оценки карты сестринского процесса. — презентация Презентация была опубликована 3 года назад пользователемТарас Терёхин Презентация на тему: » .

    Методические рекомендации. Критерии оценки карты сестринского процесса.» — Транскрипт: 1 . Методические рекомендации. Критерии оценки карты сестринского процесса. 13 Потребность человека. Потребность – это психологический и физиологический дефицит того, что существенно для здоровья и благополучия человека.

    Первичная карта сестринского осмотра

    Наименование лечебного учреждения: ГКБ№34 Дата поступления: 27 марта 2015года Постоянное место жительства: город Новосибирск, Ленинский р-н Телефон экстренной связи: 8 (923)-***-**-** Кем направлен: Службой скорой медицинской помощи Клинический диагноз: бронхиальная астма, астматический статус.

    Серьезных травм не было. Лист первичного сестринского обследования Жалобы (на момент осмотра): одышка при физической

    Ухудшение состояния здоровья пациента. Четвртый этап сестринского процесса выполнение конкретных действий.

    Карта, сестринского, процесса, образец, заполнения, колледж. Болезненного процесса, показания заболевания почек, мочевыводящих путей, сердечно.

    Образец заполнения сестринской карты послеоперационного больного. Если заказывать европейскую карточку мед страхования в бюро. Кратко о воспалительном процессе за пределами.

    Карта, сестринского, процесса, образец, заполнения, колледж, терапия. Проведнная операция название, дата.

    Методические рекомендации для студентов по заполнению сестринской карты стационарного больного по учебной дисциплине «Сестринское дело в хирургии»

    СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС – ЭТО ПРОСТО! Методические рекомендации для студентов по заполнению сестринской карты Протокол №___ «___»______________________г.

    Проблемы пациента (сестринские диагнозы) риск возникновения инфекции (при наличии ран); риск распространения инфекции (при наличии воспалительного процесса); риск вторичного смещения и замедленного сращения (при переломах); риск возникновения шока (при травмах); риск тяжелой кровопотери и смерти (при кровотечении).

    Определение целей сестринского ухода риск инфицирования (нагноения) операционной раны.

    Планирование сестринских вмешательств Планирование сестринских вмешательств является, по существу, постановкой конкретных задач направленных на достижение ранее поставленных целей.

    Пример сестринского процесса

    Проблемы пациента, возникающие при парентеральном методе введения лекарственных средств. — страх перед болевыми ощущениями — недоверие к лекарственному препарату, как результат не информированности о цели его назначения и действии — осложнения в результате ошибочных действий медсестры (абсцесс, инфильтрат, гематома, инфицирование гепати-том В и т.п.).

    Пациенту назначено в/м введение антибиотиков, от чего он категорически отказывается, мотивируя это тем, что «очень боится боли при уколах». 3 этап: планирование сестринского вмешательства 1.

    Ухудшение состояния здоровья пациента. Четвртый этап сестринского процесса выполнение конкретных действий.

    Карта, сестринского, процесса, образец, заполнения, колледж. Болезненного процесса, показания заболевания почек, мочевыводящих путей, сердечно. Образец заполнения сестринской карты послеоперационного больного.

    Если заказывать европейскую карточку мед страхования в бюро.

    Кратко о воспалительном процессе за пределами. генеральная доверенность на продажу квартиры образец 2019 Многие думают, что сестринский процесс это формализм, лишние бумаги, на заполнение.

    Сестринская карта стационарного больного 483.

    Карта сестринского процесса при пролежнях образец заполнения

    Факторы риска развития пролежней Для выявления риска образования пролежней у пациента медсестра использует специально разработанные таблицы по шкале Нортон, Ватерлоу (см.

    В лежачем положении может возникнуть на лопатках, затылке или пятках. В положении сидя проявляется на лопатках, стопах и седалище. Существует 4 основных этапа образования пролежней: К образованию пролежней может привести инвалидность, при которой человек не может двигаться На 1 и 2 этапе заживление происходит от недели до нескольких месяцев.

    Не рекомендуется к употреблению пища быстрого приготовления и напитки с газами. Уход за кожей пациента Употребление некоторых препаратов или стероидов ведет к ухудшению состояния кожи так же, как и недостаток питания. Обучение родственников самоуходу¦ ¦(указать результат)¦ + + ¦6.

    Пятый этап сестринского процесса

    Заключительный пятый этап сестринского процесса — оценка эффективности ухода и коррекция его при необходимости. Цели этапа: — оценить реакции пациента на сестринский уход; — оценить полученные результаты и подвести итоги; — оформить выписной эпикриз; — проанализировать качество оказанной помощи.

    — уточнить поставленную цель и ожидаемый результат в поведении или реакции пациента на заболевание или свое состояние; — оценить наличие у пациента желаемой реакции или поведения; — сравнить критерии оценки с имеющейся реакцией или поведением; — определить степень согласованности между целями и реакцией пациента. Если поставленные цели выполнены, проблема пациента решена, сестринский персонал должен сделать соответствующую запись в истории болезни, поставить дату решения проблемы и свою подпись.

    Первый этап сестринского процесса

    Сестринский процесс — это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике действий медицинской сестры по оказанию помощи пациентам. Цель этого метода — обеспечение приемлемого качества жизни в болезни путем обеспечения максимально доступного для пациента физического, психосоциального и духовного комфорта с учетом его культуры и духовных ценностей.

    Источник: https://152-zakon.ru/zapolnenie-karty-sestrinskogo-processa-obrazec-zapolnenija-12444/

    Образец заполнения карты сестринского процесса

    Карта первичного сестринского обследования пациента образец

    Карта сестринского процесса, образец заполнения которой доступен для скачивания, представляет собой протокол работы медицинской сестры.

    В статье расскажем, что должна включать в себя карта, как ее заполнение влияет на сестринский уход и планирование.

    Больше статей в журнале « медицинская сестра» Активировать доступ

    Карта сестринского процесса: содержание

    Сестринская карта стационарного больного заполненная должна содержать в себе информацию по всем 5 этапам.

    Для каждого этапа выделен отдельный столбец.

    Включает в себя следующие разделы (столбцы) таблицы:

    1. Данные сестринского обследования (проблемы пациента).
    2. Сестринские цели (результаты ухода).
    3. Планирование сестринских вмешательств.
    4. Реализация плана ухода.
    5. Оценка эффективности проведенных мероприятий.

    Положение о порядке выдачи медицинской документации

    Скачать документ

    Сестринская карта: правила заполнения

    Карта сестринского процесса образец заполнения которой приведен выше, не должна содержать ошибок.

    Для того, чтобы их не допустить – следуйте методическим рекомендациям специалистов.

    • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе « медсестра» их более 5000.

    Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

    Активировать

    Как формулировать проблемы пациента

    Раздел «Проблемы пациента» заполняется на основании данных объективного и субъективного обследования.

    Важно, чтобы карта включала в себя всю необходимую информацию в краткой форме.

    Можно выделить несколько правил изложения этой информации:

    1. Характеристика симптомов должна быть полной. Например, головня боль – какова ее интенсивность и локализация, характер.
    2. История заболевания начинается с описания обстоятельств его возникновения, о лечении, которое проводилось, как пациент попал в медучреждение и т.д.
    3. Отсутствие патологий описывается словами «обычный», «без особенностей» и т.д.
    4. Проблемы пациента формулируются стандартными профессиональными оборотами.
    5. При заполнении проблем пациента медсестра должна отделять реальные проблемы от мнимых.

    О правилах общения с пациентами, которые помогут медсестрам избежать стресса на работе и появления жалоб, расскажем в Системе медсестра.

    Как обозначить в карте цели сестринского ухода

    Карта сестринского процесса должна включать последовательное и логичное описание действий медсестры в рамках ухода за пациентом.

    При этом формулирование целей должно соответствовать проблемам пациента на каждом этапе.

    В первую очередь медсестра должна найти поиск решения для приоритетных целей.

    Примеры формулирования целей:

    1. Проблема: пациент чувствует боль в операционной ране.

    Цель: уменьшить боль до терпимой.

    2. Проблема: температура пациента повышена до 39С.

    Цель: в течение 1-1,5 часов снизить  температуру пациента до субфебрильных цифр.

    Ориентируясь на желаемое время достижения целей медсестра распределяет их на долгосрочные и краткосрочные.

    

    План сестринских вмешательств: как заполнить

    Карта сестринского процесса включает в себя планирование сестринских вмешательств. По сути это конкретизация задач, направленных на достижение целей сестринского ухода.

    Советы по составлению плана вмешательств:

    1. В первую очередь планируются задачи, направленные на решение приоритетных целей.
    2. Все мероприятия распределяются на зависимые, независимые и взаимозависимые.
    3. Зависимые вмешательства должны быть максимально конкретизированы с учетом назначения врача.
    4. Для пациентов, которым запланированы оперативные вмешательств, включите в план задачи, направленные на уменьшение страха перед операцией.
    5. В план включают меры контроля и оценки ранее проведенных мероприятий.

    Какие манипуляции вправе выполнять медсестры и санитарки:  два показательных дела и юридическая консультация в журнале « медицинская сестра»

    Реализация сестринских вмешательств: что указать

    Образец заполнения должен соответствовать позициям плана сестринских вмешательств.

    Однако, в разделе «Реализация сестринских вмешательств» отдельные пункты могут носить более конкретный характер.

    Например, если по плану пациенту назначены анальгетики, то в карту вписывают название препарата, его дозировку, форму введения, периодичность приема.

    На практике может оказаться, что не все разделы плана могут быть реализованы. Решение об этом принимает лечащий врач пациента.

    Оценка результатов

    Образец заполнения карты сестринского процесса включает оценку медсестрой достигнутых в рамках ухода результатов.

    Оценка происходит в виде формулирования итогов достижения конкретных целей, которые были поставлены на начальном этапе.

    Примеры описания результатов:

    • «Боль в операционной ране стала терпимой в течение 40 минут – цель достигнута»;
    • «Температура снижена до 37,6С в течение 1,5 часов – цель достигнута».

    В том случае, если цель не была достигнута или достигнута не полностью, план ухода должен быть скорректирован.

    Материал проверен экспертами Актион Медицина

    Подписывайтесь на наш канал в Яндекс.Дзен

    Источник: https://www.zdrav.ru/articles/4293660817-19-m07-05-karta-sestrinskogo-processa-obrazec-zapolneniya

    Карта первичного сестринского обследования пациента образец

    Карта первичного сестринского обследования пациента образец

    Жалобы пациента в настоящий момент: слабость, жжение во рту

    .

    .

    .

    .

    5. Когда и как заболел: В декабре 2004 годапочувствовала боли во рту, сложность при глотании обратилась к ЛОР-врачу который. направил на консультацию в онкологческий диспансер .

    .

    6. Вредные привычки: отрицает.

    .

    Условия труда, профессиональные вредности __до 2004 года работала лаборантом в_нефтепромысле___________ ________

    .

    II этап – объективное исследование

    Физиологические данные (нужное подчеркнуть):

    1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.

    2.

    Глава 2. сестринская история болезни

    · факторы риска: курение, алкоголь, ожирение, стрессовые ситуации, и т.д.;

    · аллергоанамнез: на лекарственные вещества, продукты питания, бытовые химические вещества и др.;

    · какие основные потребности пациент может удовлетворять сам, а при удовлетворении каких нуждается в помощи;

    · есть ли нарушения зрения, слуха, памяти, сна;

    · кто или что является поддержкой для пациента;

    · как он сам оценивает своё состояние, как относится к процедурам.

    Объективные данные о состоянии пациента медсестра получает в результате осмотра пациента, наблюдения за ним и обследования.

    При объективном обследовании сестринский персонал проводит осмотр пациента по определённому плану с соблюдением ряда необходимых правил. Пациента обследуют при рассеянном дневном свете или ярком искусственном освещении.

    Сестринская карта наблюдения за пациентом №1

    Внимание Поведение: адекватное, неадекватное.

    3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный(ая), печальный(ая), замкнутый (ая), сердитый (ая) и др. ______________ ________________

    4. Сон: нормальный, бессонница, беспокойный _______________________

    5. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

    6.

    Рост 162 см .

    7. Вес 85 кг .

    8. Температура: по степени подъема _36,8 оС__________________________

    по характеру температурной кривой __нормальная______

    9.

    Методы сестринского обследования пациента

    Частота дыхания 38 Глубина дыхания Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (втяжение межреберных промежутков и др.)нет Одышка нет Мокрота (обильная, проглатывает), нет Пульс 104 в мин.; ритмичный АД ______ мм рт. ст. 2.

    ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ Нарушен аппетит из-за отсутствия интоксикации и болезненности при глотании Жажда: нет Аппетит отсутствует Что предпочитает морсы Погрешности в диете: да Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) нет Сухость во рту: ________ да нет Способность самостоятельно питаться ________ да нет Дополнения/Замечания сестры Диета _______ Рост 94 см Вес 14900 г Должный вес 15200 г Суточное потребление жидкости 1,5 л Частота рвоты за сутки нет Характер рвотных масс нет Нарушение глотания да, болезнено 2.

    Ii. лист первичного сестринского обследования

    Состояние кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки

    Цвет кожных покровов физиологический

    Высыпания Нет

    Характер высыпаний.

    Выраженность подкожно-жирового слоя

    Оценка ИМТ избыточная масса тела

    Отеки Нет

    Дополнение

    2. Дыхание и кровообращение

    Частота дыхательных движений 16 мин.

    Кашель: Нет

    Мокрота: Нет

    Характер мокроты при ее наличии:

    Дополнение:

    Характеристики пульса наполнен

    Артериальное давление на периферических артериях:

    левая рука 160/70 правая рука 160/70

    Дополнение

    3. Пищеварение

    Аппетит: не изменен,

    Глотание: нормальное,

    Метеоризм (вздутие живота): Нет

    Соблюдение назначенной диеты: Нет

    Дополнение:

    4.

    Сестринская карта (учебная) стационарного пациента

    Дата и время поступления 10 мая 2006г. 10:16:36

    Дата и время выписки

    Отделение Радиологическое палата 8

    Проведено койко-дней

    Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

    Побочное действие лекарств

    __________________________________________________________________

    (название препарата, характер побочного действия)

    1. Ф.И.О. Пятых Нина Александровна .

    2. Пол женский .

    3. Возраст (полных лет) 57 (13.02.1949г.) .

    4.

    Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

    Кинель-Черкасский р-он, Кинель-Черкассы, ул.

    Спортивная, 26

    .

    .

    (вписать адрес, указав для проезжих: область, район, населенный пункт, адрес родственников и номер телефона)

    5. Место работы, профессия или должность пенсионер .

    .

    .

    (для учащихся – место учебы, для инвалидов – род и группа инвалидности, и.о.в.)

    6. Кем направлен пациент ___________________________________________

    7.
    Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет,

    через ___________ часов после начала заболевания, получения травмы;

    госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

    8.

    Важно

    Врачебный диагноз Злокачественные новообразованияглотки

    .

    I этап – субъективное обследование

    1. Причина обращения:

    а) мнение больного о своем состоянии Почувствовала боли во рту, . сложность при глотании .

    б) ожидаемый результат полное выздоровление

    .

    2. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медицинский персонал, другие источники .

    .

    3.

    Источник: https://fondsib.ru/karta-pervichnogo-sestrinskogo-obsledovaniya-patsienta-obrazets/

    Сестринское обследование пациента в терапии

    Карта первичного сестринского обследования пациента образец
    : 29.03.

    2016

    При реализации сестринского процесса в терапевтическом отделении медицинская сестра в обязательном порядке проводит обследование пациента, диагностирует состояние здоровья больного, выявляет его нужды и трудности, планирует дальнейший порядок оказания помощи, чтобы удовлетворить потребности, выявленные ранее, а также выполняет полный спектр плановых сестринских вмешательств с оценкой конечного достигнутого результата.

    Сестринское обследование пациента

    Обследование проводится с единственной главной целью – получить максимум данных о состоянии пациента, чтобы подготовить информационную начальную базу.

    Для получения необходимых сведений медсестра может использовать:

    • расспрос пациента, направленный на акцентирование жалоб и тревог больного, на определение нынешних проблем и трудностей, перенесенных ранее, на ознакомление с историей жизни человека, определение аллергологического анамнеза, проявление прочих тревог человека, вызывающих у него беспокойства и вопросы;
    • расспрос родственников и близких, возможно, даже лечащих врачей и медицинских работников, которые имели дело с лечением конкретного человека;
    • ознакомление с документированными материалами, например, историей болезни, амбулаторной картой, выписками);
    • официальную медицинскую литературу.

    Отношения между пациентом и медсестрой

    Для того, чтобы сестринский процесс продвигался с должной результативностью, важно с первых минут завладеть доверием и симпатией пациента.

    От того, как выстраиваются отношения между пациентом и медсестрой, во многом зависит, насколько качественной и полноценной будет информация, полученная во время сестринского осмотра.

    Сам человек – лучший источник информации о себе, и если он предрасположен к искренним и подробным ответам, информационные сведения получаются наиболее точными.

    Общение с членами семьи больного человека применяется в исключительных случаях, когда пациент – это еще ребенок или человек, находящийся в бессознательном состоянии, душевнобольной, не могущий предоставить ответы на поставленные сестрой вопросы.

    Оценка состояния здоровья человека – это процесс безостановочный, а потому, медицинской сестре также важно поддерживать отношения и общаться с другими представителями лечащей команды медицинских работников (лаборанты, санитары, другие медсестры, врачи).

    Дополнительные же сведения в некоторых случаях можно получить от социальных работников, сиделок, представителей религиозных общин и т.д.

    Все эти группы людей, а также некоторые другие, которые невозможно перечислить в полном объеме, которые зависят от каждой индивидуальной ситуации, могут стать для медсестры источниками достоверных и точных данных.

    Медицинская история пациента

    Обратившись к имеющимся медицинским данным о поступившем в терапию человеке, медицинская сестра может почерпнуть дополнительную информацию о прошлом самочувствии пациента.

    Здесь же можно найти результаты лабораторно-инструментальных исследований, которые, скорее всего, уже проводились и задокументированы специально для таких случаев.

    Специальная медицинская литература – еще один немаловажный источник информации, которым нельзя пренебрегать, так как именно он способен повысить образовательный уровень медработника.

    Благодаря этой литературе, медицинская сестра может дополнить сведения о пациенте, расширив информационную базу.

    Осмотр пациента

    После расспросов и сбора данных медсестра приступает к прямому осмотру пациента, определяя его нынешнее состояние, телосложение, особенности поведения и предрасположенность к контакту и взаимодействию.

    При внешнем осмотре кожных покровов и слизистых особое внимание обращается на:

    • цвет
    • эластичность
    • тургор кожи
    • отсутствие или наличие сыпей, следов от расчесов, рубцов.

    Попутно оценивается предрасположенность человека к ожирениям, варикозному расширению вен на ногах и брюхе; присутствию жидкостей брюшной полости.

    Физическое исследование пациента

    Физические техники обследования – неотъемлемая часть сестринского процесса.

    А) Приемом пальпации проверяют ое дрожание, резистентность грудины, прощупывают болевые точки.

    Б) Перкуссией выявляются перкуторные звуки:

    • над грудной клеткой (легочный, тимпанический, бедренный, коробочный, притупленно-тимпанический);
    • ниже уровня легких и подвижность легочного края;
    • высоту стояние верхушек и ширину полей Кернига.

    В) Аускультацией определяются имеющиеся шумы в дыхании, хрипы, везикулярное и бронхиальное дыхание, шумы трения плевры, шумы плеска Гиппократа, пумы дающей капли, крепитация.

    Отдельно проверяется бронхофония.

    Источник: http://xn----7sbbnedsaspp4bidbq2d6j.xn--p1ai/terapija/160-sestrinskoe-obsledovanie-pacienta-v-terapii.html

    Поделиться:
    Нет комментариев

      Добавить комментарий

      Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.